バリシチニブ（オルミエント®）が円形脱毛症に適用拡大になってから3年半以上経過し、重症円形脱毛症の治療方法が大きく変わったことを実感します。重症円形脱毛症で内服した人の約半分が脱毛面積20%以下を達成して、ウイッグなしでなんとか生活できるレベルになっています。しかし、一度完全に脱毛斑がなくなっても、季節や年度により途中で症状が悪化することがあります。これはバリシチニブの効果が十分強くないためと推測されます。効果が不十分と感じている人は、2026年秋以降にウパダシチニブ（リンヴォック®）が円形脱毛症に適用拡大される予定なので変更することをお勧めします。この1年間でさらに使用経験が蓄積されましたので、バリシチニブによる治療の最新情報をお届けします。
2022年7月に処方を開始して、2026年2月までにバリシチニブを内服した人は200名でした（添付資料）。内服の前提条件は、脱毛面積50%以上で、6か月以上固定している15歳以上の円形脱毛症の人です。そのうち、当院を含め6か月以上経過観察できた152人について解析しました。平均観察期間は17.1か月（6-43か月）でした。投与前の平均脱毛面積は86.1%で、脱毛面積100%の人数割合は46.1%でした。国際臨床試験における平均脱毛面積は85%であり1)2)、患者背景の重症度はほぼ同じでした。
解析の結果、SALT20達成率（脱毛面積が20％以下になる：なんとか脱毛が隠せる面積）は52.6%(80/152)で、SALT10（脱毛面積が10％以下）達成率は42.1%(64/152)でした。女性の方がやや有効率が高い傾向が認められました。この結果を投与前の脱毛面積で分類してみると、脱毛面積100%の人のSALT20達成率は38.6%(27/70)、脱毛面積50%以上100%未満の人のSALT20達成率は 64.6%(53/82)74%でした。１年前に比較して約50人解析対象が増えましたが、結果に大きな変化はありませんでした。当院の結果は、2つの大きな国際臨床試験（281人/234人）の9か月経過時のSALT20達成率(35.2%/32.5%）より、かなり良い成績となっています。その理由としては臨床試験よりも長い期間観察していること（平均17.1か月）と、脱毛面積100%未満の比較的軽症で内服を開始する人がやや多いことと関係していると推測しています。SALT20を達成した人の固定期間は平均3.6年で、未達成の人の固定期間は平均10年でした。固定期間が４年未満の人の治療成績が良いことはすでに報告されています3)。以上の結果から、脱毛面積が50%以上になってから早め、できれば3年以内に治療を開始した方が良い結果が得られることが推測されます。いっぽう、内服治療を開始して脱毛面積が20%以下になるまでに要した平均期間は7.2か月でした。つまり、たいていの人は半年内服すれば、今後の見極めがつくことになります。ただし、６か月内服した時点で太い毛（硬毛）がなくても、うぶ毛（軟毛）がたくさん生えている人は、１年以上経過してから脱毛面積が20%以下になる可能性が高いので、内服の継続をお勧めします。12か月以上現在まで内服し続けている人は72人おり、その79.2%の人はSALT20を達成しています。脱毛が十分回復した人の満足度は高く、経済的理由で内服を止めた人はいませんでした。妊活のため内服を中止した人は1人でした。脱毛面積20%以下が達成できずウイッグが外せない人でも、眉毛・睫毛がきちんと生えた人は、内服を継続している人がいます。円形脱毛症は、治療に関係なく、年度や季節によって自然に症状が良くなったり悪くなったりする疾患です。今回の治療観察においても、バリシチニブ治療中に、20%以上悪化した人が5.3%（8/152）もいました。さらに、一時的な軽度の脱毛はよく経験しますので、中止しないことが重要です。このような場合にはミノキシジルの外用、ステロイドの外用・注射などを追加して様子をみてください。3-6か月以内に回復することが多いです。
投与期間中に認められた副作用は添付資料の通りです。2回以上受診した192名を安全性の検証対象としました。有害事象は142人に認められました。いずれの症状も軽快ないし治癒しています。これらの症状がバリシチニブ投与に関連しているのか、単なる偶発なのかの判断は難しい部分もありますが、薬剤が免疫を低下させる性質を持っているので、感染症が増えることは間違いありません。重篤な副作用は虫垂炎の1人でした。虫垂炎が多い家系で、本人に薬剤との関連性についての認識はなかったようです。逆流性食道炎、突発性難聴と耳鳴りは治癒していますが、関連性は不明です。興味深いのは、この薬剤がアトピー性皮膚炎の治療薬でありながら、投与中に皮疹やかゆみが悪化した人が13人もいて、うち2名は投与を中止するほど悪化したことです。血液検査では筋肉に関連したCPK値の上昇や高脂血症関連の検査値が上昇することが観察されましたが、薬剤の投与中止に至った症例はありません。血栓を示唆するD-ダイマー高値が2人いましたが、臨床症状なく検査値も正常に復しました。２つの国際臨床試験では、上気道炎、頭痛、鼻咽頭炎、ざ瘡、尿路感染症、CPK値の上昇、COVID-19感染症が頻度の高い副作用でした1)2)。バリシチニブ4mg 錠52週間の内服期間中に認められた重症な副作用は帯状疱疹6人、虫垂炎1人、腎盂腎炎１人、COVID-19肺炎１名でした（母数51３名）1)2)。アトピー性皮膚炎を対象とした市販直後調査は、1673施設を対象に副作用が集積されています4)。入院を要する重篤な副作用は帯状疱疹とブドウ球菌感染症の2例だけでした。以上のことから、バリシチニブ4mg 錠は、当初予想されていたよりかなり安全な内服薬であることがわかりました。これは、最初に適用が認められた関節リウマチは高齢者が多く、自己免疫疾患としての背景も影響していると考えられます。幸い、アトピー性皮膚炎や円形脱毛症の患者は若い人が多く、ほかに免疫抑制をきたす背景がないことが重篤な副作用が少ない理由として考えられます。一般的な注意としては、内服する前よりも、発熱や風邪、感染症に少しかかりやすいと考えていただくのがよいと思います。
以上のことをまとめると、バリシチニブ4mg 錠は効果が比較的高く、副作用はかなり軽く、使いやすい薬剤と言えます。内服した人の約半数でウイッグが要らなくなるSALT20（脱毛面積20%以下）を達成できます。ただし、全頭型や汎発型（脱毛面積100%）の人は４割の人しか達成できません。症状が固定して半年以上3年以内に治療を開始した方が、長期放置するよりも反応が良くなります。オルミエント®4mg錠の後発医薬品は、今後５年間は発売される見込みがなく、また極端に安くはなりませんので、薬剤費が安くなるまで待つよりも、できるだけ早くオルミエント®錠の内服を開始して、その後に後発医薬品に変更して病勢が弱まるのを待つ方が効果/副作用/費用のバランスを考えると得策と考えます。6か月内服してほとんど反応がない人はJAK阻害薬による治療は難しいので、次のブレイクスルーを待つしかないと思います。ただし、長期内服による蓄積副作用はほとんどないので、経済的に許せば、頭髪にある程度の発毛がある、あるいは眉毛・睫毛がそろった状態を維持できるのであれば、内服を継続してもよいと思います。発毛効果が中途半端な人、あるいは内服経過中に脱毛が悪化した場合、つまり、バリシチニブの効果が不十分な場合に、どうするかについて考えてみたいと思います。円形脱毛症は季節や年度によって自然に病勢が変化する疾患です。したがって、リンパ球の攻撃性がバリシチニブの効果に勝ってしまうと一時的な脱毛が起こります。このような場合、バリシチニブ錠の増量内服は認められていませんので、すぐにできる対応しては、ステロイド外用薬の密封療法やケナコルト注射、局所免疫療法との併用です。ミノキシジル外用も補助療法としては有効と思われます。JAK阻害薬リトレシチニブ（リットフーロ®）50mg錠も選択可能ですが、作用機序が似ていて効果もほぼ同等なため、変更による効果の増加を期待するのはかなり難しいと思います。むしろ、効果のやや優れるウパダシチニブ（リンヴォック®）が2026年秋以降に円形脱毛症に適用が拡大される可能性が高いので、それを待つ方が良いと思います（院長ブログ16）。また、この薬剤は15mg錠から30mg錠への増量も可能な点も利点です。ただし、副作用も増え重くなりますので増量は一時的な期間に留めるべきです。円形脱毛症に中等度以上のアトピー性皮膚炎を合併している人は、現時点でもウパダシチニブ（リンヴォック®）やアブロシチニブ（サイバインコ®）を内服することが可能です。
最後に、現時点で発毛効果が十分得られている人（脱毛が全くない、あるいは脱毛面積10%以下）が、オルミエント®を減量したり、終了したりすることができるのか、出口戦略について考えてみましょう。バリシチニブには大きな国際臨床試験が2つ1)2)あり、それぞれの試験には、さらに長期試験が組まれました。すなわち、バリシチニブ4mg錠を52週間内服してSALT20（脱毛面積20％以下）を達成した人44人は、さらに100週間4mg錠の内服を継続しました。いっぽう42人は2mg錠に減量したまま100週間内服を継続しました5)。その結果、4mg錠を内服した人の88.6%(39/44)はSALT20を維持できましたが、2mg錠に減量した人は58.5%(24/41)しかSALT20を維持できませんでした。もうひとつの臨床試験6)では、4mg錠を52週間内服してSALT20を達成した30人が内服を中止しました。その結果、100週間後には20%(6/30)の人しかSALT20を維持できませんでした。このグループが4mg錠の内服を再開したところ、87.5%(21/24)の人がSALT20を回復することができました。これらの臨床試験の結果から、2mg錠への減量ができる人は、脱毛面積が10%以下で、季節的変動がない人に限られると思います。もし、季節的に悪化した場合には4mgに増量すれば回復する可能性が高いです。ただし経済的には、自己負担額が3割の人は医療費を減額できますが、高額療養費制度などを利用している人は、減額の対象にならなくなることが多いので、個人で検討してみてください。将来的な薬剤の中止については、やや悲観的です。円形脱毛症は自己免疫疾患ですが、関節リウマチなどの他の自己免疫疾患と類似しているとすれば、とりあえず薬剤の減量や増量を行って、症状を安定させることが第1目標であり、中止は2-3年ではなく、5-10年単位の長い時間を必要とすることが予測されます。もちろん、他の自己免疫疾患と違って毛髪以外の臓器が破壊されることはありませんから、治療しないというのも選択肢です。なお、治療にあたって、JAK阻害薬は、円形脱毛症、アトピー性皮膚炎、乾癬の治療に経験のあるクリニックや病院の皮膚科でしか処方できないことになっていますので、ホームページなどで確認してから受診してください。
文献
1）N Engl J Med 2022; 386: 1687-1699.
2）Am J Clin Dermatol 2023; 24: 443-451.
3）Acta Derm Venereol 104: adv 18348, 2024.
4）日本イーライリリー株式会社資料(2021.9. OLM-N011)
5）J Am Acad Dermatol 92: 299-306, 2025.
6）JAMA Dermatol 160: 1075-1081, 2024.
2026/3/30 西新宿サテライトクリニック 坪井 良治
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